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2017年3月12日 星期日

實證牙醫系列(一)怎麼用牙膏?

作者: 盧育成牙醫師
2019/4/3 更新




看了這一期的「台灣牙醫界 2017 年 第 36 卷第 1, 2 期」,裡面有篇很有意思的文章: 「實證牙醫學系列(十三)牙科實證醫學於含氟牙膏選擇之應用」, 是黃耀慧醫師鄭信忠醫師的著作,非常精采,之後會有一系列文章以這篇著作為基礎來分享給大家。


用低濃度牙膏,百害而無一利?


首先,該文以牙醫師的眼光來看,讓人印象最深的是這一段:「目前沒有證據顯示,使用低濃度含氟牙膏刷牙可以預防乳牙齲齒,也無法因為使用低濃度含氟牙膏刷牙,而預防未來萌發之恆牙產生影響美觀之氟斑齒現象。」

一般來說,牙醫師會建議使用牙膏是為了牙膏裡面含的氟來達成預防蛀牙的效果,而不建議太小的小孩使用牙膏則是為了擔心氟含量攝取過多,而造成可能的副作用,其中最早也最容易發生的就是造成牙齒發育不良~氟斑齒(dental fluorosis) ,反而會讓牙齒變得脆弱。


wiki 上的輕微氟斑齒參考圖


所以之前會建議小孩使用氟濃度較低(通常氟含量低於 600 ppm)的兒童牙膏,等待至少青少年之後,再用一般的成人牙膏(通常氟含量在 1,000 ~ 1,500 ppm 之間)。但這篇文章顯示,兒童使用低濃度含氟牙膏,不但沒有預防蛀牙的功用,而且也沒有降低氟斑齒的作用,聽起來真是百害而無一利!


實際文獻佐證


而文章裡面原始引用的文獻是這篇:Santos, et al., 2013年的研究,這篇是系統性回顧的文章,可信度相對來說比較高。

該篇文獻回顧了 1,932 篇研究,最後納入了 5 篇臨床研究,探討 2-5 歲學齡前孩童使用低氟牙膏( < 600 ppm)或一般含氟牙膏( 1,000 ~ 1,500 ppm)的時候,對於乳牙的蛀牙率影響,以及會不會對上顎恆齒門牙造成會影響美觀的氟斑齒(中等或嚴重情形)情形。

研究的結論說,使用低氟牙膏的蛀牙相對風險(RR)是使用一般含氟牙膏的 1.13 倍,有顯著差異;並且使用低氟牙膏會產生中等程度的氟斑齒的相對風險是 0.32,沒有顯著差異。




不過就實際上的「差異」大小來看,的確,用低氟牙膏的會比一般含氟牙膏的來得容易蛀牙,但是只有大概1.1倍...雖然有差,但真的差不多。

而產生副作用氟斑齒的狀況,因為只有兩篇比較適合的研究被納入 Santos 的研究,一篇是 Holt, et al., 在 1994 年的研究,使用低氟牙膏而有中等、嚴重程度的氟斑齒現象的,490 人有 10 人,約 2.0 %;而使用一般含氟牙膏的同樣情形則是 469 人中有 12 人,約 2.6%。

另一篇 Tavener, et al.,在2006年的研究則顯示,使用低氟牙膏而有中等、嚴重程度的氟斑齒現象的,513 人有 1 人,約 0.2 %;而使用一般含氟牙膏的同樣情形則是 496 人中有 11 人,約 2.2 %。

其實回頭看這兩篇研究的原文,他們的研究結論都是「使用一般含氟牙膏,相較於用低氟牙膏,會比較容易有氟斑齒的問題」。 Santos 等人把這兩篇的結果合在一起看,經過統計學計算之後,得出的結果卻是「低氟牙膏跟一般含氟牙膏相比,無法顯著降低造成中度以上氟斑齒的狀況」這種相反的結果,直覺上實在讓人不太能接受...不過這就是統計學啊。

不過中等程度以上的氟斑齒發生機率,以這兩篇來說,大概都在 2 % 左右的話,其實跟台灣蛀牙率動輒 50 % 70 % 來比的話,我會覺得這 2 % 是可以接受的範圍。

附帶一提,Holt 和 Tavener 的研究對象都是跟台灣一樣,沒有飲水加氟的地區(英國),都算是相對比較不容易得氟斑齒的區域。


有差,但感覺沒有說服力


所以看到這裡,Santos 的回顧性研究的實際數據,無法像他下的結論一樣很有力地說服我,尤其是降低氟斑齒的部分。

不過鑒於台灣小孩的高蛀牙率,我還是會開始建議病人家長使用含氟量在1,000 ppm 以上的牙膏,畢竟台灣小朋友蛀牙率很高,而氟斑齒狀況反而很少見,如果用一般含氟牙膏對氟斑齒的影響不大,能讓小朋友蛀牙少一顆是一顆。


市場調查


看完這篇文獻,我立刻去附近的小型賣場來市場調查一下市面上的兒童牙膏含氟量到底是多少。市面上有到 1,000 ppm 含氟量的牙膏不多,確切的狀況,大概 10 種左右,可以看「市面上兒童牙膏大調查」這篇文章,有更詳細的紀載。

如果家長們要幫小朋友選牙膏,建議可以挑氟含量 1,000 ppm 的兒童牙膏,能預防蛀牙的效果會比較好。


適量使用就算吞下也算安全





根據美國兒童牙醫學會(AAPD)2014 年的指導原則:3 歲以下兒童可以使用牙膏,但建議牙膏使用量每次最多米粒大小;3 到 6 歲兒童則建議每次最多使用豌豆大小的牙膏。




AAPD 建議小孩每天平均每公斤的接觸量不得高於 0.1 mg (< 0.1 mg F / day / day)否則容易得到氟斑齒,另一篇研究也指出小孩一天一公斤攝取量在 0.4 mg 的氟左右,算是相對安全、不容易得到氟斑齒的接觸量 ( < 0.04 mg F / day / kg )。

這樣米粒大的牙膏大概約 0.1 g ,含氟量 1,000 ppm 等於 0.1 g 的牙膏有 0.1 mg F, 一天刷牙兩次等於 0.2 mg,一歲小孩以 8 kg 來算的話,小孩一天靠牙膏吃到的氟最多會是 0.2 / 8 =  0.025 mg / day / kg,

等於如果你只有靠一粒米大小的含氟牙膏、沒用漱口水或氟錠的話,你一天要大概刷 8 次牙才比較容易有氟斑齒的風險。

所有東西都一樣,適量使用,才是最好的


結論


  1. 文獻顯示,使用低氟含量牙膏( < 600 ppm )的 2 ~5 歲兒童,預防蛀牙的能力比較差,但產生副作用(中等以上氟斑齒)的機會卻沒有顯著較低(但這兩點跟一般含氟 > 1,000 ppm 的牙膏比都沒有差很多)。
  2. 建議兒童刷牙時使用含氟量在 1,000 ppm 的兒童牙膏。
  3. 建議3 歲以下兒童牙膏使用量建議每次最多米粒大小;3 到 6 歲兒童則建議每次最多使用豌豆大小。