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2017年5月26日 星期五

有蛀吾患:蛀牙了怎麼辦?

作者: 盧育成牙醫師


最近醫界很有名的一個新聞是,一個神經外科醫師說腫瘤科醫師、外科醫師對於腫瘤治療是無效的,只要跟他練氣功、買他的天仙液和電解水,「希望無窮」。

而事實上,那個希望跟去買樂透會中頭獎的希望差不多,夢想很大,腫瘤更大,解決不了腫瘤只要解決長腫瘤的人,就沒問題了!聽起來很荒謬,但病人跟家屬在巨大壓力下容易被趁虛而入,只能同情病者,譴責該神經外科醫師。

其實牙科的治療也很多時候是這樣,很多家長在還沒有預期的狀況下,就突然聽到才一兩歲的小孩蛀牙了,心急的像熱鍋上的螞蟻,不知如何是好,這時所有親朋友好友意見都跑出來了。

「乳牙會換你幹嘛讓小孩去治療。」
「我們以前也都蛀牙,沒治療還不是沒事?」
「這麼小就要做治療?」
「我朋友做過治療戴牙套還不是沒有用。」

那家長在聽到小孩蛀牙,除了震驚之外,到底要做什麼?該做什麼?我們一個一個來說。


為什麼小孩蛀牙了?





今天你回家時,站在門外,發現你的房子失火了,你要想的應該是怎麼滅火、為什麼會失火?而不是想著桌子燒了,趕快先去家具行買個新桌子,窗子破了趕快叫人來裝新窗戶,然後去逛家具行,火,就讓它慢慢的燒。

同樣的,今天你發現你的小孩蛀牙了,怎麼補、要不要補,那個其實是最後一步要做的事情。第一步,也是最重要的一步是,為什麼你的小孩會蛀牙?這個問題不改,牙齒補好了,還是會再蛀。

為什麼會蛀牙可以說很久,我們有機會再慢慢說,建議先去向兒童牙醫做諮詢,這邊只簡單提幾個小孩容易蛀牙的行為:睡前一個小時內有進食、吃飯時間太久(半小時以上)、一天進食次數太多(包括零食)、不給刷牙、不用牙線。

先改善了會蛀牙的原因,再來談治療。不然就像我遇過的幾個小孩,每次來檢查,每次都有新蛀牙,每次都要做抽神經加牙套。

小朋友因為每次都做困難度高的治療,每來必哭。

家長覺得明明我都有乖乖定期來檢查,每次都要看小孩哭又要花錢做牙套,對醫生信任度差。

醫生因為小孩表現差治療困難,看到小孩來就頭痛,看到家長的不信任感也頭痛,看到上次才補的牙齒現在就又蛀牙蛀到得抽神經更是煩惱。

小孩家長醫生三輸,沒有人從中得到滿足。

改善小孩蛀牙原因是最重要的一步!


束縛版:速戰速決


實際上蛀牙的治療,分成兩部分來說,一個是牙齒怎麼治療,這個請洽兒牙醫師,網路上沒有人可以給你很好的診斷。一個是行為上小孩怎麼配合治療。

而對於尚未有溝通能力的小孩,因為牙科很多器械是尖的,小孩亂動掙扎怕會讓他們受傷。所以使用個些身體束縛的東西,通常是束縛板,來保護住小孩的手腳,讓小孩不會亂動到會受傷的程度,然後速戰速決,快點結束治療。圖片可以參考 google 搜尋

好處是這樣可以不用管小孩的配合度,不論怎樣都可以進行牙科治療。

壞處是小朋友一定會哭,哭多久看小朋友耐性,有的小朋友哭個一下發現沒有用就不哭或是睡著了;有的小朋友毅力比較好或是看到爸爸媽媽在旁邊卻沒來幫他會哭得更賣力撐完全場。

很多家長會擔心說使用束縛板會不會造成小孩陰影,小孩記憶中樞海馬迴大概三四歲才會成熟,小朋友才真的能記住一些東西。而需要使用束縛板的大多在三歲以下小朋友,其實他們對這些牙齒的記憶是沒什麼印象的。

再加上其實只要後續的口腔照顧好,追蹤檢查只要 5 分鐘不到就可以拿貼紙獎品,小朋友對於牙醫的感覺是很容易扭轉的,只要你不要讓小孩每次來看牙都是個需要治療、漫長而痛苦的回憶。對小孩來說,新的愉快記憶很容易蓋過舊的治療記憶。

甚至有許多小朋友,光是結束束縛板治療的當下,他就會跑過來跟你要獎品然後會校會說謝謝了。束縛板雖然稱不上愉快,但也算是種必要之惡,其實還是個不錯的治療輔助工具。


麻醉:畢其功於一役





如果不想使用束縛板來配合治療,那麻醉也是一個方法,也是可以不用管小孩的配合度,直接像睡著一樣,然後一次解決所有的牙齒問題。麻醉依照深度大概分為兩種。

一種是鎮靜麻醉(sedation),麻醉深度比較淺,病人會自主呼吸、會排尿,不用插管。好處是不用插管,結束後會比較舒服;而且麻醉深度比較淺,風險跟副作用相對來說比較低。但壞處也是不用插管,牙科治療時噴出的水氣和血水比較容易影響小病人,也要隨時注意病人的呼吸狀況,不要塞住呼吸道了。

另外一種叫全身麻醉(general anesthesia),麻醉深度比較深,病人無法自主呼吸排尿,所以要插管確保病人能呼吸,時間也不能太久不然要插尿管導尿。好處是呼吸路徑有管線確保相對來說比較安全,嘴巴可以直接用紗布塞住,不用擔心牙科治療水氣的問題。壞處是麻醉深度比較深,副作用跟風險一定會比較高。

對牙科醫師來說,麻醉下不會亂動的小病人有好也有壞,好處是小病人不會動最有利於專心治療牙齒。但壞處是得跟時間賽跑,畢竟麻醉時間有限制的,太長可能得分兩次做或導尿,而這都不是家長醫師想要的級果,所以牙醫師必須畢其功於一役,一次把所有牙齒治療完成,頗有壓力。

而麻醉有另外一個問題是會是自費的,全身麻醉在特定條件下可能健保有給付,但鎮靜麻醉大多是全自費的,費用可能都是上萬塊的。

不管哪種麻醉,建議能的話最好還是找有麻醉醫師專門控管小孩狀況的醫療院所,讓兒牙醫師可以專心治療牙齒。

近年來,可能是普世價值觀的改變,不論東西方的家長,越來越多家長選擇使用麻醉而不用束縛板,兩個沒有孰優孰劣的問題,就是一些價值觀的選擇。


工具介紹跟行為塑形:循序漸進





對於有配合能力的小病人,其實有時候小孩子看牙不是真的害怕牙醫(以前沒看過牙醫怎麼會真的害怕看牙醫?),而是不知道看牙醫到底是要幹嘛。

兒牙醫師會用簡單的工具介紹(tell-show-do)來讓小病人認識器械,知道這東西會吹風,這東西會噴水。許多大人聽到就害怕的電動牙鑽的聲音,其實許多小朋友第一次聽到、感受到吹風噴水的時候,是會笑的。

小朋友其實很聰明,也很厲害,很多他們都可以做得到。可以藉由行為塑形(behavior shaping)的方式慢慢去引導小朋友,哪些是看牙時可以做的、應該做的、被鼓勵做的,哪些是不可以做的、不應該做的。

這樣的好處是有機會讓小朋友以正向的方式去看牙醫。可是壞處是步調會比較慢,而且依照小朋友個性能力不同,可能有些看診還是以哭鬧收場。



追蹤觀察:以不變應萬變





不過其實除了積極的治療之外,保守的追蹤也是一條路,畢竟前面提到,最重要的不是牙齒治療,而是改善平時的牙齒照顧。

先靠刷牙牙線、改善口腔衛生,也是一條路。蛀牙最討厭的地方它不像感冒,它不會痊癒,但是如果清潔做得妥當,它會停滯不再擴大。也可以加強使用一些氟化物來讓蛀牙不要擴散。

好處是追蹤就不用現在治療了,也就不用煩惱小孩能不能配合的問題了。可是壞處是,蛀牙控制得好會停滯,但控制不好就會擴大,有可能會越來越嚴重,更難處理。


小孩配合能力是關鍵





以上說了這麼多,到底你的小孩要用哪種方式去治療?

牙齒治療需要的能力是能配合醫師要求的能力,如張口閉口,還有一些忍耐的能力,如忍耐嘴巴有水、忍耐聲音很大聲、忍耐會有些不舒服的感受。而這個能力大致是跟小孩的年紀成正比。而這個能配合的時間大概是 3 歲 6 個月。

3 歲半以下的小孩,溝通能力跟忍耐能力還不發達,無法用教導的方式來引導小孩接受治療,只能採取強制性的束縛板來配合治療,或是使用鎮靜麻醉或全身麻醉的方式來配合治療。

3 歲半以上的小孩,溝通能力比較好了,可以先從簡單的工具介紹開始,讓他一步步、循序漸進的接受更多的治療。有特殊考量的也還是可以使用鎮靜麻醉或全身麻醉來配合治療。

3 歲半是一個粗略的平均,有些小朋友發展比較快,可能 3 歲不到就可以了。可是也有些小朋友 4 歲了,還是不太會溝通跟忍耐,無法乖乖地配合療,這點還是要請兒牙醫師評估狀況,再決定治療的方針。


依照年紀能力和價值觀來選擇治療方式


文末還是要來總結一下:

  • 發現小孩蛀牙時最先且最重要要做的是釐清蛀牙可能原因,預防新蛀牙、再蛀牙。
  • 束縛板可以適用於無法配合的小朋友,速戰速決。
  • 麻醉可以一次治療完所有牙科治療,建議找麻醉科醫師偕同治療。
  • 有溝通能力的小孩可以用工具介紹和行為塑形的方式引導治療。
  • 3 歲 6 個月是一個小孩可以進行牙科治療的平均年齡。

本文列出了好多好處跟壞處,因為我還是認為沒有最好的方法,只有 "最適合你 " 的方法,要用那種治療方式,甚至要不要治療牙齒,是一種價值觀的選擇,端看家長的你怎麼想。

小孩子的牙齒健康,是大人的責任,請勇敢地承擔這個責任。
想惹惱兒牙醫師這麼說就對了