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2018年1月12日 星期五

兒童牙醫怎麼讓小孩乖乖看牙:行為管理

作者: 盧育成 兒童牙醫




上次看牙很緊張的方方,這禮拜繼續回來接受治療,這次媽媽做好事前準備,看牙前上完廁所,帶方方坐上診療以之後,「媽媽在外面等你喔」說完媽媽就離開診間,讓方方自己和我們看牙。

因為上次方方很緊張,這次看牙我也格外小心,希望能扳回一城,挽回他看牙的不好印象。

還好,這次上麻藥、上小螃蟹、上小雨衣、挖蛀牙、開始抽神經,這些小朋友容易有不良反應的步驟,方方都處之泰然。

「哇~你今天表現得好棒,都很安靜,乖乖躺著幫叔叔的忙,好厲害耶!」方方表現的好,我也立刻給予鼓勵。「等下我要出去跟媽媽說,方方今天看牙齒好勇敢乖乖躺者喔~很勇敢的小朋友叔叔等下要送貼紙囉。」

就在我不停地洗腦 鼓勵方方的良好表現的時候,心中暗自覺得前面這些檻都跨過去了,那今天應該是 OK 沒什麼問題了。

結果,事與願違,方方在抽神經後半,眼框又開始變濕,緊接著又開始大哭,也沒特別喊說什麼,就是大哭。

「怎麼了?有不舒服嗎?」方方對我的詢問沒有特別反應。

「是牙齒會痛嗎?」還是沒反應。

「這樣子哭哭的話,叔叔沒有辦法送獎品了耶。」方方哭聲還是沒有變,然後多喊了一聲「媽媽~~」。

「而且這樣子叔叔就沒有辦法去跟媽媽說,方方今天看牙齒好勇敢了!」方方的哭聲才總算慢慢地變小,然後又恢復成一開始的鎮定模樣。

順利完成治療之後,請媽媽回來診間解釋一下今天的治療,然後有依約誇獎方方今天的勇敢表現,也送了方方小獎品,讓她開開心心的回家。


兒童牙醫四大挑戰


當小孩蛀牙時,兒童牙醫會面臨四大挑戰,分別是
  1. 怎麼樣讓小孩不要再有新蛀牙。
  2. 怎麼治療現有蛀牙。
  3. 怎麼讓小孩配合治療蛀牙。
  4. 怎麼讓家長輔助小孩治療。
每一個兒童牙醫終其一生都在面對這四大挑戰。而其中兒童牙醫最大的專長就是在第三點:怎麼讓小孩配合治療,也是今天我們要聊的主題,所謂的「行為管理」(behavior management)


好行為給獎勵、不良行為拿走獎勵或不理他


行為管理的原則很簡單,就是當他做出你希望他做的行為,給獎勵(正增強);當他做出你不希望的行為,則拿走獎勵(負懲罰)、不做反應(削弱)、甚至給他不喜歡的東西(正懲罰)。






當小孩唱歌的時候得到了獎勵,那小孩以後唱歌的頻率就可能會上升。反之,當小孩尖叫的時候,受到了懲罰,或是沒有人理他、什麼都沒得到,那他以後尖叫的頻率可能就會下降,甚至可能從此不再尖叫。

行為管理屬於制約反射的一種,應用得當,連動物都可以配合做出各種行為,小孩其實不論年紀也都可以加以應用,不過怎麼應用就又是一門學門。

而在兒童牙醫裡面,通常三歲半以下的小小孩,溝通能力還不是很好,而且忍耐配合的能力也還差一點,雖然制約還是可以用,但能維持的時間可能不長,所以還是比較常以束縛板或麻醉的方式來配合治療。

三歲半以上的大小孩,言語溝通能力比較好了,通常會先試著用行為管理的方式來配合治療,不過近年來也越來越多人選擇麻醉做為大小孩的輔助治療方法。


獎勵:立刻、明確、喜愛物





獎勵要有效,有幾個因素:
  • 立刻:他做出好的行為要立刻給獎勵,延後獎勵容易無效。
  • 明確:能指出他做了什麼好行為。所以能言語溝通很重要。
  • 喜愛物:給他的獎品要是他喜歡的。
我們有時候以為好的行為一定是「做了」什麼行為,但其實在兒童牙科,常常「沒做」什麼行為也是一個好的行為,一個小孩「乖乖躺著」沒哭沒掙扎,可能許多牙醫就要謝天謝地了。

而當我們要獎勵小朋友之前,我們得明確的告訴小朋友,他到底做了什麼事所以可以得到這獎勵,這樣他比較會努力再去做同樣的事來得到獎勵。所以你要明確地告訴他他到底做了什麼事而得到獎勵。

如果當下無法給不錯的獎勵,也可以先給他一個小東西,讓他集滿幾個可以換大獎品,這樣也算是立刻的獎勵。

而在給獎勵的時候,你要確定你的獎勵是小朋友喜歡的,不要給了一個他不喜歡的獎品,那可能就是沒有什麼效果了。通常言語的鼓勵就是一個簡單有效的獎品,當然,能有實質獎品更好。

回到前面方方的例子,方方在上麻藥開始沒有哭(好行為)之後,我就立刻鼓勵他「都很安靜,乖乖躺著幫叔叔的忙,好厲害耶!」讓他知道乖乖躺著、安靜是我希望他做的行為,希望他繼續保持這些行為。


訂好規則才拿走獎勵


而當小孩出現我們不喜歡的行為,在去做小孩行為管理之前,可以先試著去找找小孩為什麼出現這些行為,我們可不可以避免這些行為?譬如小孩如果會痛,能不能補點麻藥讓他不會痛?小孩尿急想上廁所,我們能不能先暫停讓他去上廁所?

但有時候可能我們真的找不到小孩出現這些行為的原因(上次方方就是這樣的狀況),或是他的原因是治療牙齒不可避免的(有些小孩就是討厭嘴巴有任何一點水、手套的味道),那兒童牙醫常用幾種方法。

一個是拿走他已經擁有、他喜歡的東西,譬如有送他貼紙了,那你不乖貼紙我要拿回來。或是其實家長的在場陪伴對小孩也是個巨大的獎勵,「你不乖,那媽媽不能陪你/牽你手了。」也是個常用的方法。




而要注意的是,用這些方法最好事前就要小孩訂定規則,而且要徹底執行規則,讓小孩知道該怎麼照著遊戲規則走。常常有家長在旁邊說,「你再這樣哭,我就要離開了。」但說了一次兩次三次,家長都還是在旁邊,那小孩也不相信你說的話。

我們都不希望小孩成為放羊的小孩,那我們自己也不能成為放羊的大人。

在方方的例子中,跟方方提醒「有乖乖,才能拿獎品」,「有乖乖,才會去和媽媽稱讚你。」讓他知道,他該做什麼才能得到他想要的,而哭泣亂動得不到他想要的。


漠視讓小孩自討沒趣


我之前分享過使用尿遁的一個小孩,他不停地大喊我要尿尿(不良行為),但我沒有理他(漠視),雖然他還是努力增加尿遁地強度,但發現都沒有用之後就自己放棄了。

當我們花了心力去做了一個行為,會希望有得到相對應的回報。而當我們做了一個行為卻沒有得到獎勵,甚至沒得到任何反應,那我們就會越來不愛做這樣的行為。這就是漠視的力量。你不用去懲罰小孩、罵小孩,你只要沒有反應,小孩就可能有所改變。




不過要注意的是,當小孩遇到漠視時,通常不會立刻乖乖就範,而是會有更激烈的動作來吸引你注意,也希望能達到他想要的目的。你必須連這個激烈反抗期都通過了,他才會可能真的減少我們不喜歡的行為,然後去做其他行為。

像使用尿遁的小鳴,他一路從「我要尿出來了」,看我沒反應,一直加碼到「我已經尿出來了」,這樣子逐步拉升嚴重程度,直到真的試很久沒有效,才真的死心走其他路。


懲罰現在少做、麻醉漸漸成主流


而要讓特定行為下降,給予會造成不舒服感覺的刺激也是一個方法,像以前動物實驗常常會用電擊來讓動物避免做特定事情,一採開關就會觸電,那動物可能就會知道以後不要去採開關,只是現在我們當然不可能去電小孩來讓小孩配合看牙。

實際上,兒童牙醫現在也不太可能用體罰的方式來讓小孩配合,最多是用聲音(voice control),或摀嘴(hand over mouth)的方式讓小孩冷靜,終止小孩緊繃的情緒,然後重新以獎勵、漠視等方式來重新讓小孩配合治療。

不過還有一招可以讓小朋友完全配合治療,也就是麻醉,不管是笑氣、鎮靜麻醉,或全身麻醉或,近年來家長的接受度越來越高。如果小孩真的極度緊張不配合,麻醉其實也是可以考量的行為管理方法。


知易行難,但能廣泛使用


行為管理是兒童牙醫獨立於其他牙醫的最大理由,也是兒童牙醫每天面對的最大挑戰,每個小孩的狀況可能都不太一樣,要怎麼樣交互使用不同的行為管理方法,讓小孩看牙最順利,只能多試跟多磨練了。

而除了看牙齒能用到之外,其實一般生活也可應用得到,小孩睡前不喝奶會哭怎麼辦?刷牙會哭會掙扎怎麼辦?不收玩具怎麼辦?想戒奶嘴嗎?想讓他吃飯乖乖坐著嗎?這些全都算是行為管理的範疇,原則都還是一樣:做對事情給獎勵,做錯事情拿走獎勵或不理他。

說起來很簡單(是嗎?),但實際上執行還是有很多要注意的細節,本文已經寫得算長了,但還是有許多細節、技巧、不同應對方法寫不進去。

之前在兒牙學會的演講時蔡宜峰醫師有分享一本書《行為改變技術:理論與運用》寫得很很好,有興趣的同行或家長可以參考看看書中更多方法與實際應用的例子。

行為管理能幫助小孩知道,你希望他做什麼,不希望他做什麼。做不做是一回事,至少,讓他有跡可循,別讓他無所適從。


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